两部门联合印发2025年版医保及商保创新药品目录 筑牢用药保障与创新支撑双防线
国家医疗保障局、人力资源和社会保障部联合印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称”新版医保目录”）及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称”商保创新药目录”），文号为医保发〔2025〕33号，于2025年12月7日正式发布。此次目录调整紧扣党中央、国务院决策部署，以提升参保人员用药保障水平、助力创新药高质量发展为核心，严格依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》《支持创新药高质量发展的若干措施》等文件要求制定，为医保基金精准赋能、多层次医疗保障体系构建提供重要遵循。
通知明确，新版医保目录及商保创新药目录已同步印发各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、人力资源社会保障厅（局），并就目录落地执行、供应保障、医保与商保衔接等事项提出具体要求。
一、精准落地新版目录，规范执行管理要求
（一）按时完成目录切换与系统更新
新版医保目录自2026年1月1日起正式生效，2024年版医保目录同步废止。各地需严格遵照新版目录执行，严禁擅自调整目录内药品品种、备注信息、甲乙分类等核心内容。同时，需及时完成信息系统与数据库迭代，精准纳入新增药品、删除调出药品、更新调整备注药品的支付范围，做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接工作，强化费用审核与基金监管，全面落实目录管理要求。
针对本次调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，为保障患者用药连续性，设置6个月过渡期，2026年6月底前医保基金仍按原支付标准结算。过渡期内，各统筹地区需做好用药衔接，指导定点医疗机构合理替换药品，确保诊疗不受影响。
（二）细化医保支付标准管控规则
协议期内谈判药品与竞价药品实行全国统一医保支付标准。其中，谈判药品支付标准涵盖基金与参保人员共同承担的全部费用，具体分担比例由各地方医保部门自主确定；竞价药品支付标准作为同一通用名药品的基金支付基准，新增国家集中带量采购药品以本省中选价格作为支付标准。
对于已明确支付标准的竞价药品及集采中选药品，实际市场价超出支付标准的部分由参保人员自行承担，低于支付标准的按实际价格及医保规定报销。鼓励定点医疗机构、”双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，切实减轻患者负担。
协议期内，若谈判药品、竞价药品存在目录未载明规格需纳入医保支付，由相关企业向国家医保局提出申请，确定支付标准后全国统一执行；若有同通用名药品上市，省级医保部门可结合市场竞争、价格水平等调整本省支付标准；此类药品被纳入国家集采或政府定价的，省级医保部门按规定调整支付标准。此外，新版目录中支付标准标注”*”的药品，各地不得在公开文件、新闻宣传中披露其支付标准。
（三）强化医保支付范围精准管理
严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，仅对诊断治疗与病情相符、符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的药品予以报销。医保支付范围不构成对药品法定说明书的修改，临床医师可根据患者病情合理用药，不受支付范围限制；支付范围表述简化的，以药品法定说明书为准。各地需定期收集经办机构、定点医疗机构对支付范围的反馈意见，国家医保局将持续推进支付范围解读工作。
二、提升供应保障能力，畅通临床用药通道
（一）按期完成新增药品挂网
各省（自治区、直辖市）医保部门需指导相关企业，于2025年12月底前完成新版医保目录新增药品在省级药品集中采购平台的挂网手续。其中，谈判药品挂网价格不得高于目录确定的支付标准，协议期内新增同通用名药品挂网价格亦不得超出该标准；参与现场竞价的企业，在支付标准有效期内，挂网价格不得高于竞价时报价（具体企业、药品及报价另行通知）。
（二）推动新增药品顺利进院
各地医保部门需联合相关单位，指导定点医疗机构、工伤保险及工伤康复协议机构合理配备、使用目录内药品，并将用药规范要求纳入机构协议管理。确定2026年度基金支出预算时，需充分考量目录调整影响。对合理使用目录内创新药、不适合按病种标准支付的病例，支持医疗机构自主申报特例单议，医保部门需简化流程，按月或按季度组织专家评议，根据结果实行按项目付费或调整支付标准。
各相关医疗机构原则上需于2026年2月底前召开药事会，按需调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床用药需求。谈判药品可不受”一品两规”限制，各地不得以医保总额控制、用药目录数量限制、药占比等为由，阻碍谈判药品落地。鼓励各地搭建对接平台，推动谈判药品与定点医药机构高效衔接。
（三）优化”双通道”管理机制
各省（自治区、直辖市）医保部门需按照《关于建立完善国家医保谈判药品”双通道”管理机制的指导意见》要求，提升谈判药品”双通道”管理的规范化、精细化水平，及时更新本省纳入”双通道”及单独支付的谈判药品范围，与新版医保目录同步实施。为保障患者待遇稳定与用药延续性，原则上不得因谈判药品转为常规目录管理，将其调出”双通道”及单独支付范围。
强化”双通道”处方流转全流程监管，严厉防范欺诈骗保行为，所有配备”双通道”药品的定点零售药店，均需通过电子处方中心流转处方。
（四）加强基金支付动态监测
各地医保、人力资源社会保障部门需建立目录内药品配备使用监测机制，按要求定期向国家医保局上报相关信息，重点监测医保基金支付情况，尤其是单独支付药品费用，严守基金安全底线。同时，督促药品企业强化供应保障，及时响应医疗机构采购及患者临床用药需求。
三、深化医保商保衔接，构建多层次保障体系
（一）规范商保创新药目录配备使用
各地医保部门需落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作，原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗与患者用药权益。商保创新药目录内药品不纳入医保基金支付范围，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标及集采中选可替代品种监测范围。
商业健康保险保障范围内，使用商保创新药目录药品的病例，可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议后予以支付。鼓励各地探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录药品，加强终端价格监测，支持有条件地区将药品配备情况接入”医保药品云平台”，推进药品真实世界医保综合价值评价。
（二）推动商保目录纳入保障范围
各地医保部门需联合相关单位，推进多层次医疗保障体系建设，支持普惠型商业健康保险发展，推荐商保创新药目录供商业健康保险、医疗互助等保障形式参考使用。支持商保机构依据该目录设计新产品、更新赔付范围、优化赔付方式，精准满足患者用药需求，减轻医疗费用负担。鼓励有条件地区探索医保、工伤保险与商保”一站式”结算服务，提升报销便捷度。
通知要求，各地医保、人力资源社会保障部门需做好新版目录落地的宣传解读与人员培训工作，加强医务人员、经办人员政策宣讲，及时回应社会关切与患者疑问，营造良好落地氛围。各地在目录执行中遇有品种界定、说明书解读、支付范围理解等问题，需及时向国家医保局、人力资源社会保障部反馈。
附件：1. 国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）；2. 商业健康保险创新药品目录（2025年）。
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